The browser you are using is not supported by this website. All versions of Internet Explorer are no longer supported, either by us or Microsoft (read more here: https://www.microsoft.com/en-us/microsoft-365/windows/end-of-ie-support).

Please use a modern browser to fully experience our website, such as the newest versions of Edge, Chrome, Firefox or Safari etc.

Misstag med koncentrerade kalium- och natriumlösningar. Analys och lärdomar av anmälda ärenden

På svenska

Author

Summary, in English

I en retroaktiv kvalitativ analys av 32 lex Maria- och HSAN-ärenden har vi undersökt vad som hände, bakomliggande orsaker och vilka lärdomar som finns.

Konsekvenserna för patienterna var i flera fall allvarliga, med dödsfall, livshotande arytmier och svåra hudnekroser.

Att förpackningarna liknade varandra var en vanlig bakomliggande orsak till misstagen.

Hemsjukvården svarade för nästan en tredjedel av ärendena. Svårigheter att kunna arbeta ostört, dålig belysning och läkemedel som placeras olämpligt var bokomliggande orsaker.

Lokala åtgärder som rekommenderas är bl a att begränsa tillgången till koncentrerade elektrolyter, speciellt kalium, och att upphandla för säkerhet.

Nationellt behövs samarbete mellan läkemedelsindustrin, Läkemedelsverket och Socialstyrelsen för att förbättra förpackningarna, vilket minskar risken för fel.

Erfarenheter från händelseanalyser och lex Maria-ärenden ska hanteras lokalt men bör också aggregeras på nationell nivå för att dra lärdom och för effektiva motåtgärder.

Publishing year

2011

Language

Swedish

Pages

923-927

Publication/Series

Läkartidningen

Volume

108

Issue

16-17

Document type

Journal article

Publisher

Swedish Medical Association

Topic

  • Production Engineering, Human Work Science and Ergonomics

Keywords

  • patient safety
  • mistakes in drug handling
  • concentrated sodium and potassium electrolytes

Status

Published

ISBN/ISSN/Other

  • ISSN: 0023-7205